Medicare i prywatne ubezpieczenie: czy możesz mieć jedno i drugie?

• Możliwe jest posiadanie zarówno ubezpieczenia Medicare, jak i prywatnego.
• Możesz mieć jedno i drugie, jeśli jesteś objęty planem zapewnianym przez pracodawcę, COBRA lub TRICARE.
• Jeśli masz ubezpieczenie zarówno Medicare, jak i prywatne, istnieją wytyczne dotyczące tego, który dostawca płaci jako pierwszy za Twoje świadczenia zdrowotne.

Ubezpieczenie zdrowotne pokrywa większość kosztów różnych wydatków medycznych, które będziesz mieć w ciągu swojego życia. Ogólnie rzecz biorąc, istnieją dwa podstawowe rodzaje ubezpieczeń zdrowotnych:

• Prywatny. Te plany ubezpieczenia zdrowotnego są oferowane przez firmy prywatne. Wiele osób otrzymuje prywatne ubezpieczenie zdrowotne w ramach planu grupowego zapewnianego przez pracodawcę.
• Publiczny. Plany publicznego ubezpieczenia zdrowotnego są finansowane przez rząd. Jednym z przykładów publicznego programu ubezpieczenia zdrowotnego jest Medicare. Inne obejmują świadczenia Medicaid i Veteran’s Affairs.

Według ostatniego raportu US Census Bureau, 68 procent Amerykanów ma jakąś formę prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego. Tylko 34,1 procent ma publiczne ubezpieczenie zdrowotne, w tym 18,1 procent jest zapisanych do Medicare.

W niektórych przypadkach możesz jednocześnie korzystać z prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego i Medicare. Czytaj dalej, aby dowiedzieć się, jak i kiedy prywatne ubezpieczenie może współpracować z Medicare.

Jak działa ubezpieczenie prywatne z Medicare?

Ubezpieczenie zdrowotne pomaga pokryć wiele rodzajów kosztów leczenia. Według badań z 2016 roku Medicare wiąże się z niższymi wydatkami na świadczenia zdrowotne w porównaniu z prywatnymi ubezpieczeniami.

Możliwe jest jednoczesne posiadanie zarówno ubezpieczenia prywatnego, jak i Medicare.

Kiedy masz oba, proces zwany koordynacją świadczeń określa, który ubezpieczyciel płaci jako pierwszy. Ten dostawca jest nazywany głównym płatnikiem.

Po ustaleniu zlecenia płatniczego ochrona działa w następujący sposób:

1. Główny płatnik płaci za wszelkie usługi objęte gwarancją, aż do osiągnięcia limitu pokrycia.
2. Płatnik wtórny pokrywa koszty, które nie są pokrywane przez płatnika głównego; jednak nadal może nie pokrywać wszystkich kosztów.

Dostawca, który jest głównym płatnikiem, może zależeć od rodzaju Twojego prywatnego ubezpieczenia, a także od Twojej indywidualnej sytuacji. W niektórych przypadkach Medicare może być płatnikiem głównym - w innych może to być płatnik wtórny.

Czy wiedziałeś?

Prywatne firmy ubezpieczeniowe zarządzają niektórymi częściami Medicare, w tym:

• Medicare Część C, znana również jako Medicare Advantage
• Medicare Część D, czyli refundacja leków na receptę
• Ubezpieczenie uzupełniające Medicare, zwane także Medigap

Chociaż plany te można uznać za prywatne ubezpieczenia, firmy, które je oferują, muszą zostać zatwierdzone przez Medicare i zgodzić się na przestrzeganie zasad określonych przez Medicare. Z tego powodu nadal są uważani za część programu Medicare.

Jakie inne rodzaje ubezpieczenia możesz mieć w ramach Medicare?

Istnieje kilka różnych sytuacji, w których możesz mieć jednocześnie prywatne ubezpieczenie i Medicare. Może się to zdarzyć, jeśli masz:

• Ubezpieczenie przez pracodawcę. Możliwe, że nadal będziesz mieć prywatne ubezpieczenie za pośrednictwem swojego pracodawcy, jeśli kwalifikujesz się do Medicare.
• Ochrona w ramach prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego współmałżonka. Możesz mieć ubezpieczenie Medicare, a także korzystać z planu grupowego zapewnianego przez pracodawcę współmałżonka.
• KOBRA. COBRA umożliwia tymczasowe utrzymanie prywatnego ubezpieczenia po zakończeniu zatrudnienia. Zachowasz również ubezpieczenie, jeśli jesteś objęty prywatnym ubezpieczeniem współmałżonka i jego zatrudnienie dobiegnie końca.
• TRICARE. TRICARE zapewnia ochronę dla aktywnych i emerytowanych członków wojska oraz osób pozostających na ich utrzymaniu. Możesz mieć zarówno TRICARE, jak i Medicare, jeśli:
  • mają 65 lat lub więcej i są zapisani do Medicare Część B
  • cierpią na niepełnosprawność, schyłkową niewydolność nerek (ESRD) lub stwardnienie zanikowe boczne (ALS) i są zapisani do Medicare Część A i Część B
  • mają Medicare i są na utrzymaniu aktywnego członka służby z TRICARE

Kto pierwszy płaci za twoje usługi i leki?

Teraz, gdy widzieliśmy, kiedy możesz mieć zarówno ubezpieczenie Medicare, jak i prywatne ubezpieczenie, omówmy, kto płaci jako pierwszy w każdej sytuacji.

Masz prywatne ubezpieczenie za pośrednictwem swojego pracodawcy lub pracodawcy współmałżonka

Kiedy kwalifikujesz się do Medicare, nadal możesz mieć prywatne ubezpieczenie zapewniane przez pracodawcę. Ogólnie rzecz biorąc, kwalifikujesz się do Medicare, gdy:

• masz 65 lat lub więcej
• mieć kwalifikującą się niepełnosprawność
• otrzymać diagnozę ESRD lub ALS

Sposób, w jaki Medicare działa w ramach planu grupowego, zależy od konkretnej sytuacji, na przykład:

• Jeśli masz 65 lat lub więcej. W firmach zatrudniających co najmniej 20 pracowników Twój grupowy plan zdrowotny opłaca się jako pierwszy. W firmach zatrudniających mniej niż 20 pracowników Medicare płaci w pierwszej kolejności.
• Jeśli jesteś niepełnosprawny lub ALS. W firmach zatrudniających 100 lub więcej pracowników, Twój grupowy plan zdrowotny opłaca się w pierwszej kolejności. Gdy firma ma mniej niż 100 pracowników, Medicare płaci w pierwszej kolejności.
• Jeśli masz ESRD. Twój grupowy plan zdrowotny płaci jako pierwszy podczas 30-miesięcznego okresu koordynacji. Dzieje się tak niezależnie od liczby pracowników zatrudnionych w Twojej firmie i tego, czy jesteś na emeryturze.

Jest możliwe, że po przejściu na emeryturę Twoja firma może zaoferować Ci ubezpieczenie w ramach planu grupowego. Nazywa się to ubezpieczeniem emerytalnym. W takim przypadku Medicare płaci jako pierwsze, a ubezpieczenie emerytalne płaci drugie.

Niektóre plany ubezpieczeń zdrowotnych, takie jak plany organizacji opieki zdrowotnej (HMO) i preferowanych organizacji usługodawców (PPO), wymagają korzystania z usługodawców działających w sieci. Jeśli tak jest w przypadku Twojego grupowego planu zdrowotnego i opłaca się on jako pierwszy, możesz nie być objęty ubezpieczeniem Medicare, jeśli zdecydujesz się skorzystać z usług dostawcy spoza sieci.

Masz Cobrę

Jeśli masz zarówno Medicare, jak i COBRA, dostawca, który płaci jako pierwszy, zależy od Twojej konkretnej sytuacji, takiej jak:

• Jeśli masz 65 lat lub więcej lub jesteś niepełnosprawny. Medicare płaci w pierwszej kolejności.
• Masz niepełnosprawność lub ALS. Medicare płaci w pierwszej kolejności.
• Masz ESRD. COBRA płaci jako pierwsza. Medicare może zapłacić jako drugie, w zależności od tego, czy pokrywa się z ubezpieczeniem COBRA i Twoimi pierwszymi 30 miesiącami kwalifikowalności do Medicare w oparciu o ESRD.

Masz TRICARE

Jeśli masz TRICARE, dostawca, który płaci jako pierwszy, zależy od tego, czy jesteś na służbie, czy nie:

• Jeśli jesteś na służbie. TRICARE płaci najpierw za wszelkie usługi objęte Medicare. TRICARE pokryje również koszty franszyzy i współubezpieczenia, jak również wszelkie usługi objęte TRICARE, ale nie Medicare.
• Jeśli nie jesteś na służbie. Medicare płaci w pierwszej kolejności. TRICARE może zapłacić drugie miejsce, jeśli masz ubezpieczenie TRICARE for Life.

A jeśli mam dodatkowe pytania dotyczące ochrony ubezpieczeniowej?

Praca zarówno z prywatnym ubezpieczeniem, jak i Medicare może być skomplikowanym procesem. Jeśli masz pytania lub wątpliwości dotyczące tego, co obejmuje ubezpieczenie i który dostawca płaci jako pierwszy, możesz skontaktować się z kilkoma źródłami, w tym:

• Medicare. Możesz skontaktować się z Medicare, korzystając z ogólnych informacji kontaktowych lub kontaktując się bezpośrednio z Centrum Koordynacji Świadczeń i Odzyskiwania Zdrowia pod numerem 800-MEDICARE (800-633-4227; TTY: 877-486-2048).
• Social Security Administration (SSA). Skontaktuj się z SSA pod numerem 800-772-1213, aby uzyskać więcej informacji na temat uprawnień do Medicare i rejestracji.
• Program pomocy w zakresie stanowego ubezpieczenia zdrowotnego (SHIP). Każdy stan ma swój własny STATEK, który może pomóc w przypadku konkretnych pytań dotyczących Medicare.
• Departament Pracy Stanów Zjednoczonych. Jeśli Twoje zatrudnienie wygasło, możesz skontaktować się z Departamentem Pracy, aby dowiedzieć się więcej o ubezpieczeniu COBRA pod numerem 866-487-2365.
• TRICARE. Bezpośredni kontakt z TRICARE pod numerem 866-773-0404 może być korzystny podczas nawigacji po ubezpieczeniach równoległych do Medicare.

Na wynos

Są sytuacje, w których możesz mieć zarówno prywatne ubezpieczenie, jak i Medicare. Może się tak zdarzyć, jeśli jesteś objęty ubezpieczeniem prywatnym za pośrednictwem pracodawcy lub współmałżonka.

Jeśli masz prywatne ubezpieczenie i Medicare, jeden z dwóch dostawców zapłaci najpierw za usługi zdrowotne. Drugi dostawca może wówczas potencjalnie pokryć pozostałe koszty.

To, kto płaci jako pierwszy, zależy od Twojej indywidualnej sytuacji i rodzaju posiadanego prywatnego ubezpieczenia.

Jeśli masz pytania dotyczące tego, jak Medicare współpracuje z prywatnym ubezpieczeniem, nie wahaj się skontaktować się z Medicare, SSA lub lokalnym SHIP w celu uzyskania pomocy.