Biorąc pod uwagę, że wrzesień jest oficjalnie „Miesiącem zdrowego starzenia się”, oczywiście myślimy o tym, co dzieje się z osobami z PWD zależnymi od insuliny (osoby z cukrzycą), gdy się starzeją.
Jeśli zdarzy się, że Ty lub ktoś bliski chory na cukrzycę udajecie się do domu opieki, to bardzo zła wiadomość: opieka diabetologiczna w domach opieki to w pewnym sensie idealna burza.
Po pierwsze, populacja się starzeje, więc jest teraz więcej osób starszych niż kiedykolwiek wcześniej, a ich liczba rośnie. Tłum powyżej 65 roku życia stanowi obecnie 15% populacji. Po drugie, osoby starsze mają wysokie wskaźniki cukrzycy typu 2; w rzeczywistości ponad jedna czwarta Amerykanów w wieku powyżej 65 lat ma cukrzycę. Po trzecie, poprawa opieki diabetologicznej wydłużyła długość życia osób z cukrzycą, chociaż nie zawsze pozostawia ich w najlepszej formie. Wynik?
Gwałtowny wzrost liczby chorych na cukrzycę w domach opieki. Eksplozja, która sprawiła, że społeczność medyczna zaczęła się mieszać, pacjenci i rodziny byli zdezorientowani, a w niektórych przypadkach - ślinili się prawnicy procesowi.
Według ostatnich danych CDC twierdzi, że w Stanach Zjednoczonych jest 15 600 domów opieki, w których mieszka 1,4 miliona osób objętych opieką długoterminową (LTC). Szacunki są różne, ale szereg badań szacuje, że od 25 do 34% tej populacji choruje na cukrzycę, a eksperci zgadzają się, że odsetek ten będzie nadal rósł w nadchodzących dziesięcioleciach.
To kosztowna populacja. W 2012 r., Ostatnim roku, dla którego dostępne są dane, osoby niepełnosprawne od osób niepełnosprawnych w placówkach opieki długoterminowej zgromadziły kartę medyczną w wysokości 19,6 miliarda dolarów, co stanowi ponad 12% Cały krajowe koszty leczenia cukrzycy. Koszty są tak duże, że niektóre placówki zaczęły pobierać dodatkowe opłaty za zarządzanie cukrzycą.
Z tymi wszystkimi wydanymi pieniędzmi spodziewałbyś się wspaniałych wyników, prawda? No cóż… w jednym badaniu obejmującym przegląd 14 domów opieki nie udało się znaleźć ani jednego pacjenta, który otrzymałby podstawową opiekę medyczną American Diabetes Association (ADA).
Wytyczne i zalecenia dotyczące leków
A co to za standard? To był ruchomy cel, ale w lutym ubiegłego roku - po raz pierwszy - ADA wydała szczegółowe stanowisko w sprawie opieki diabetologicznej nad starszymi pacjentami w placówkach opieki długoterminowej (LTC), podobnie jak komisja połączona z Japan Diabetes Society i the Japońskie Towarzystwo Geriatryczne. Wcześniejsze wytyczne kliniczne pochodziły z wytycznych dotyczących praktyki klinicznej American Medical Directors Association oraz z połączonych prac Międzynarodowego Stowarzyszenia Gerontologii i Geriatrii oraz Europejskiej Grupy Roboczej ds. Cukrzycy dla Osób Starszych.
Różne wytyczne dobrze się synchronizują, ale biorąc pod uwagę najważniejsze informacje z ADA:
- Cele glikemii muszą być spersonalizowane
- Preferowane są uproszczone schematy leczenia
- „Dieta cukrzycowa” jest „przestarzała”, nieskuteczna i należy ją odrzucić
- Należy unikać stosowania insuliny z ruchomą skalą
ADA nie jest sam w tej ostatniej części. W rzeczywistości stosowanie insuliny w ruchomej skali zostało dodane do kryteriów piwnych Amerykańskiego Towarzystwa Geriatrycznego (AGS) w zakresie stosowania potencjalnie nieodpowiednich leków u starszych osób dorosłych (tak, to rzecz). Mimo to ADA nadal wysoko ocenia insuliny podstawowe. Jeśli chodzi o inne leki przeciwcukrzycowe, ADA określa Gliburyd jako najgorszy z pochodnych sulfonylomocznika pod względem ryzyka hipoglikemii u osób starszych; TZD należy unikać po prostu ze względu na liczbę przeciwwskazań i liczbę chorób współistniejących w populacji; a DPP4 spotykały się z dezaprobatą ze względu na niższą skuteczność - co oznacza, że po prostu nie działają tak dobrze - a ponadto są cholernie drogie.
A co z tym staruszkiem, ale goodie, Metforminą? Stary standard opieki polegał na zaprzestaniu używania met w wieku 80 lat, ale ostatnie badania skłoniły wielu lekarzy do ponownego przemyślenia tego.
Ale chwileczkę, jakie są docelowe poziomy glukozy? Jak się okazuje, w tym diabeł tkwi w szczegółach.
Hypo Reaper
ADA nie pociągnęła za sobą żadnych wskazówek, mówiąc: „Ryzyko hipoglikemii jest najważniejszym czynnikiem w określaniu celów glikemii ze względu na katastrofalne konsekwencje w tej populacji”.
Cóż, badanie ACCORD wykazało, że zbyt silne próby oswojenia poziomu cukru we krwi mogą całkowicie zabić starszych ludzi. Ale to tylko wierzchołek góry lodowej w domu opieki. Oto przerażający i mało znany fakt: upadki są główną przyczyną zgonów z powodu urazów wśród seniorów i, oczywiście, hipoglikemia to dobry przepis na upadek osoby starszej.
Jest więcej.
W rzeczywistości starsi pacjenci waaaaaay jest bardziej prawdopodobne, że mają złe hipoglikemie niż ci z nas, którzy są młodsi. Dlaczego? Nazwijmy to biologicznymi wstrząsami następczymi normalnego procesu starzenia. Po pierwsze, większość starszych osób - z PWD lub bez - ma pewien stopień upośledzenia czynności nerek. To zaburza metabolizm pochodnych sulfonylomocznika i insuliny, przedłużając ich działanie obniżające stężenie glukozy, a tym samym zwiększając ryzyko hipoglikemii. Osoby starsze wykazują również spowolnioną regulację hormonalną i przeciwregulację, co osłabia normalną reakcję organizmu na niski poziom. Ponadto, zwłaszcza w domach opieki, osoby starsze cierpią na zmienny apetyt i przyjmowanie pokarmów, spowolnione wchłanianie jelitowe i nieprzewidywalne skutki polifarmakoterapii (wymyślne słowo określające jednoczesne stosowanie wielu leków, które prawdopodobnie oddziałują negatywnie).
W rzeczywistości wytyczne ADA zauważają, że „najsilniejszymi czynnikami prognostycznymi” ciężkiej hipoglikemii są zaawansowany wiek, niedawna hospitalizacja i polipragmazja - co jest właściwie profilem typowego mieszkańca domu opieki.
Nieco nie na temat, ale warto zauważyć, hipoglikemie występują inaczej u osób starszych. Zamiast bijącego, spoconego, drżącego serca, do których jesteśmy przyzwyczajeni, młodsi PWD (i większość pielęgniarek), hipoglikemia u osób starszych występuje w neuroglikopenii z dezorientacją, majaczeniem i zawrotami głowy z niewielkimi lub żadnymi objawami fizycznymi aż do omdlenia.
Po prostu zostaw je wysoko?
OK, więc jeśli dołki są tak niebezpieczne, dlaczego nie zostawić rezydentów domów opieki z wysokim stężeniem glukozy we krwi? Cóż, to może być kuszące, ale ten kurs też ma swoje problemy. Przewlekłe wzloty prowadzą do odwodnienia, nieprzyjemnych elektrolitów, nietrzymania moczu i nie tylko.
Dlatego ADA zajmuje środkową pozycję, wzywając do unikania spadków za wszelką cenę, jednocześnie unikając „ciężkiej” hiperglikemii. Jeśli chodzi o HbA1c, ADA wymaga mniej niż 8,5%, ale zauważa, że „wiele stanów” u pacjenta z LTC może wpływać na wynik testu HbA1c. W wielu przypadkach po prostu mówią „zapomnij o pieprzonej A1C” i wzywają do podania glukozy do 200 przed posiłkiem jako akceptowalnej. ADA twierdzi, że dla pacjentów pod koniec życia „HbA1c nie odgrywa żadnej roli”, a ponadto „nie ma żadnej korzyści” z kontroli glikemii, z wyjątkiem „unikania objawowej hiperglikemii”.
Porozmawiajmy więc więcej o końcu życia.
Długość życia i pozwy
Wysoki poziom cukru we krwi zabija. To nie jest tajemnica. Ale to powolny proces. Potrzeba czasu, co najmniej pół tuzina lat. Ile czasu więc pozostał typowy mieszkaniec placówki opieki długoterminowej? Szokująco mało. Przed śmiercią mieszkańcy mieszkają w placówce opieki długoterminowej tylko przez pięć miesięcy.
Czy to zła troska ich zabija?
Prawnicy chcą, żebyś w to uwierzył.
W Internecie roi się od tak zwanych witryn z informacjami o domach opieki, takich jak oficjalnie wyglądający przewodnik dotyczący nadużyć w domu opieki (wydany przez firmę prawniczą Paul & Perkins), który wymienia kilka kiepskich statystyk dotyczących cukrzycy i osób starszych, a następnie mówi: „Niewłaściwy dom opieki opieka diabetologiczna może spowodować przedwczesną śmierć lub cierpienie bliskiej osoby, której można uniknąć. Jeśli dana osoba uważa, że jej ukochana osoba mogła zostać skrzywdzona w wyniku zaniedbania personelu domu opieki, może być dobrze poinformowana o skontaktowaniu się z wykwalifikowanym prawnikiem w sprawie złożenia pozwu ”.
Czy jest więc wiele spraw sądowych o nadużycia w domach opieki podczas leczenia cukrzycy? Cóż, wiele jest zgłoszonych, prawdopodobnie z powodu braku świadomości rodzin na temat typowo krótkiego życia po umieszczeniu w domu opieki, ale jest mało prawdopodobne, aby nawet źle leczona cukrzyca zabiła kogokolwiek tak szybko, zwłaszcza na arenie typu 2. Jednak ile spraw wygrywa w sądzie? Niewielu, ale jury uznało, że dom opieki był zaniedbany w wyniku śmierci osoby typu 2 w Teksasie tylko w tym roku. Zmarł miesiąc po przyjeździe. Warto zauważyć, że personel nie odnosił się do zakażonego palca, dopóki nie stał się czarny i nie miał nieprzyjemnego zapachu (co doprowadziło do poważnej amputacji i ostatecznie do jego śmierci). Ich obroną było to, że po przyjeździe był poważnie chory z różnymi schorzeniami wymagającymi interwencji, ale przegrali.
Nie wiadomo, ile spraw zostało rozstrzygniętych poza sądem.
Parada problemów
Ale pomijając kilka przypadków rażące zaniedbanie personelu, bądźmy szczerzy: jeśli przebywasz w domu opieki, nie jesteś w najlepszej formie, prawda? Większość chorych na cukrzycę przebywających w domach opieki ma wiele innych problemów zdrowotnych, większość ma pewien stopień niepełnosprawności fizycznej, a wielu ma również problemy poznawcze. A do tego wszystkiego, jakby tego było mało, nic dziwnego, że depresja jest plagą wśród mieszkańców domów opieki.
Pacjenci są więc bardzo złożeni pod względem medycznym, a wielu z nich ma ograniczone możliwości samoopieki. W międzyczasie lekarze w domach opieki rzadko widzą pacjentów, a personel liniowy jest przepracowany, niedostatecznie przeszkolony i niedostatecznie opłacany. W większości obiektów występuje duża rotacja personelu. Wszystko to obciąża ciągłość opieki, nie wspominając o jakości, i stawia pod znakiem zapytania, jak dobrze można zastosować nawet najlepsze wytyczne.
Ale biorąc pod uwagę krótką długość życia, czy opieka nad cukrzycą w końcowych rozdziałach życia w ogóle ma znaczenie?
Komfort priorytetowy
Biorąc pod uwagę wszystkie wyzwania, ADA postuluje prosty cel: jakość pozostałego życia. Po prostu robienie wszystkiego, co konieczne, aby życie było tak łatwe i wygodne, jak to tylko możliwe. ADA twierdzi, że personel medyczny domów opieki powinien dążyć do poprawy zarządzania przy jednoczesnym zapewnieniu niższego ryzyka hipoglikemii. Innymi słowy, spróbuj przeciągnąć ciasną linę przez środek kontroli poziomu glukozy. Albo cytując Charlesa Creceliusa, dr. Med., CMD, FACP, jeśli chodzi o kontrolę poziomu cukru we krwi u starszych pacjentów w domach opieki: „Nie bądź leniwy, ale nie szalej”.
