Odwołania Medicare: jak działa proces i kiedy z niego korzystać

• Otrzymasz powiadomienie, gdy Medicare podejmie jakiekolwiek decyzje dotyczące Twojego ubezpieczenia.
• Możesz odwołać się od decyzji Medicare dotyczącej Twojego ubezpieczenia lub ceny ubezpieczenia.
• Twoje odwołanie powinno wyjaśniać, dlaczego nie zgadzasz się z decyzją Medicare.
• Pomaga w dostarczeniu dowodów na poparcie twojego odwołania od lekarza lub innego dostawcy.

Może się zdarzyć, że Medicare odmówi pokrycia ubezpieczenia na przedmiot, usługę lub test. Masz prawo formalnie nie zgodzić się z tą decyzją i zachęcić Medicare do jej zmiany.

Ten proces nazywa się odwołaniem Medicare.

Możesz przesłać formularz odwołania wraz z wyjaśnieniem, dlaczego nie zgadzasz się z decyzją dotyczącą ubezpieczenia Medicare. Medicare rozpatrzy Twoje odwołanie i podejmie nową decyzję.

W tym artykule porozmawiamy więcej o tym, czym jest odwołanie Medicare, kiedy możesz je złożyć i jak to zrobić.

Co to jest odwołanie Medicare?

Jako członek Medicare masz określone prawa chronione, aby zapewnić dostęp do potrzebnej Ci opieki zdrowotnej.

Jednym z nich jest prawo do podjęcia działań, jeśli nie zgadzasz się z decyzją dotyczącą ubezpieczenia Medicare. Nazywa się to odwołaniem i możesz go użyć w przypadku wątpliwości dotyczących każdej części Medicare, w tym:

• Medicare Część A, czyli ubezpieczenie szpitalne
• Medicare Część B, czyli ubezpieczenie medyczne
• Medicare Część C, zwana również Medicare Advantage
• Medicare Część D, czyli refundacja leków na receptę

Możesz skorzystać z odwołania w kilku różnych sytuacjach, takich jak odmowa pokrycia na test lub usługę lub jeśli zostanie naliczona opłata za opóźnienie, która Twoim zdaniem jest błędna.

Bez względu na sytuację musisz udowodnić swoją sprawę Medicare.

Oznacza to, że musisz zebrać udokumentowane dowody od swojego lekarza lub innych pracowników służby zdrowia, które potwierdzają Twój powód odwołania. Prześlesz to do Medicare wraz z formularzem odwołania.

Proces odwoławczy ma pięć poziomów. Każdy poziom to inny proces przeglądu z innym harmonogramem. Musisz poprosić o odwołanie na każdym poziomie.

Jeśli Twoje odwołanie zakończy się powodzeniem na pierwszym poziomie lub jeśli zgadzasz się z uzasadnieniem Medicare dotyczącym odrzucenia odwołania, możesz na tym poprzestać. Jeśli jednak Twoje odwołanie zostało odrzucone i nie zgadzasz się z uzasadnieniem, możesz przejść do następnego poziomu.

Kiedy mam złożyć odwołanie?

Odwołanie do Medicare można złożyć w dwóch głównych przypadkach:

• kiedy Medicare odmawia lub kończy ubezpieczenie na usługę lub przedmiot
• jeśli obciążono Cię karą, która została dodana do Twoich miesięcznych składek

Odmowa pokrycia

Możesz złożyć odwołanie, jeśli Medicare podjął decyzję dotyczącą Twojego ubezpieczenia, która Twoim zdaniem jest błędna. Jeśli Twoje odwołanie zostanie uwzględnione, decyzja zostanie cofnięta lub zmieniona.

Okresy, w których możesz się odwołać, obejmują sytuacje, gdy:

• Odmówiono Ci uprzedniej zgody na przedmiot, usługę lub receptę, które Twoim zdaniem powinny być objęte ubezpieczeniem.
• Odmówiono Ci pokrycia kosztów produktu, usługi lub recepty, które już otrzymałeś i Twoim zdaniem należy je pokryć.
• Za przedmiot, usługę lub receptę obciążono Cię kwotą wyższą, niż Twoim zdaniem jest prawidłowa.
• Twój plan przestał płacić za przedmiot, usługę lub receptę, które Twoim zdaniem są nadal potrzebne.
• Zostałaś obciążona karą za spóźnioną rejestrację, ale posiadałeś poprzednią ochronę.
• Oceniono Twoją miesięczną kwotę korekty związanej z dochodem (IRMAA), która Twoim zdaniem nie jest dokładna.

Istnieje kilka powodów, dla których Medicare może odmówić ubezpieczenia, w tym:

• Twój produkt, usługa lub recepta nie są konieczne z medycznego punktu widzenia.
• Nie spełniasz wymagań kwalifikacyjnych do objęcia produktu, usługi lub recepty.
• Medicare nigdy nie obejmuje przedmiotu, usługi ani recepty.

Nie będziesz w stanie uzyskać ubezpieczenia, nawet w przypadku odwołania, jeśli jest to coś, czego Medicare nigdy nie obejmuje.

Jeśli jednak uważasz, że Twój przedmiot, usługa lub test są konieczne z medycznego punktu widzenia lub że spełniasz wymagania, możesz się odwołać. Twoje odwołanie będzie zawierać powód, dla którego uważasz, że Medicare podjął złą decyzję dotyczącą zakresu ubezpieczenia.

Przykład 1

Powiedzmy, że przechodziłeś fizjoterapię i otrzymałeś powiadomienie, że Medicare nie będzie już jej pokrywać. W takim przypadku Medicare mógł dojść do wniosku, że fizjoterapia nie jest już konieczna z medycznego punktu widzenia.

Jeśli Ty i Twój lekarz uważacie, że nadal potrzebujecie fizjoterapii, może poprosić lekarza o zweryfikowanie konieczności medycznej. Musisz dostarczyć ten dokument podczas składania odwołania.

Przykład 2

Istnieje kilka testów, badań przesiewowych i opieki profilaktycznej, które Medicare pokryje w 100%, gdy spełnisz określone wymagania.

Powiedzmy, że dostałeś coroczną szczepionkę przeciw grypie, która zazwyczaj jest w pełni zabezpieczona. Później otrzymałeś rachunek za 20-procentową kwotę współubezpieczenia części B. Możesz odwołać się od zarzutu. Musisz udowodnić, że spełniasz wymagania, aby szczepionka była objęta 100% pokryciem.

Kary

Możesz także odwołać się od decyzji, które mają wpływ na Twoje miesięczne składki. Obejmuje to wszelkie kary za spóźnioną rejestrację naliczone podczas rejestracji w Części B lub Części D.

Medicare pobiera karę za spóźnioną rejestrację, jeśli nie zarejestrujesz się do Części B lub Części D, kiedy kwalifikujesz się po raz pierwszy lub masz podobne odpowiednie ubezpieczenie.

Jeśli miałeś ubezpieczenie z innego źródła, na przykład z planu zdrowotnego pracodawcy, ale nadal obciążono Cię karą za opóźnienie, możesz się odwołać. Będziesz musiał udowodnić, że posiadałeś ubezpieczenie porównywalne z Medicare Część B lub Część D, aby uniknąć tych kar.

Na twoją składkę może mieć również wpływ kwota IRMAA, którą oszacowano za część B lub część D. IRMAA to dodatkowe dopłaty, które zapłacisz oprócz składki w części B lub części D. Są one przydzielane na podstawie Twoich dochodów i zasobów, zgodnie z zeznaniem podatkowym sprzed 2 lat.

Możesz odwołać się od IRMAA, jeśli uważasz, że Medicare nie oszacowało dokładnie Twoich dochodów.

Jak wygląda proces składania odwołania?

Masz 120 dni od odmowy lub kary Medicare na złożenie odwołania.

Medicare poinformuje Cię na piśmie, jeśli odmówiono Ci ubezpieczenia lub nałożono na Ciebie karę. Powiadomienie, które otrzymasz, będzie zawierało informacje o krokach, jakie możesz podjąć, aby złożyć odwołanie.

W kilku przypadkach możesz złożyć tak zwane szybkie odwołanie. Szybkie odwołania mają zastosowanie, gdy otrzymasz powiadomienie, że Medicare nie będzie już pokrywać opieki, która:

• w szpitalu
• w wykwalifikowanej placówce pielęgniarskiej
• w ośrodku rehabilitacyjnym
• w hospicjum
• przez agencję opieki zdrowotnej w domu

Możesz odwołać się od tego zawiadomienia, jeśli uważasz, że zostaniesz zwolniony zbyt wcześnie.

Z zawiadomienia dowiesz się, jak skontaktować się z beneficjentem i organizacją ds. Poprawy jakości opieki centralnej dla rodziny (BFCC-QIO) w swoim stanie. BFCC-QIO powiadomi placówkę o Twoim odwołaniu i przeanalizuje Twoją sprawę.

W przypadku szpitala BFCC-QIO będzie miał 72 godziny na podjęcie decyzji. Szpital nie może Cię wypisać, gdy sprawa jest rozpatrywana przez BFCC-QIO.

W przypadku placówek pielęgniarskich lub innych placówek opieki szpitalnej otrzymasz powiadomienie co najmniej 2 dni przed wygaśnięciem ubezpieczenia. BFCC-QIO będzie musiało podjąć decyzję do końca dnia roboczego, zanim zostaniesz zwolniony.

W przypadku wszystkich innych odwołań musisz przejść przez standardową procedurę odwoławczą, którą zajmiemy się w następnej kolejności.

Otrzymałeś oficjalne zawiadomienie

Istnieje kilka różnych zawiadomień, które możesz otrzymać od Medicare, które będą stanowić podstawę odwołania. Niektóre typowe uwagi obejmują:

• Zawiadomienie beneficjenta o niewypłacalności (ABN). ABN informuje, że produkt, usługa lub recepta nie będą objęte lub nie będą już objęte ubezpieczeniem.
• Zawiadomienie beneficjenta o zaliczce na rzecz wykwalifikowanej placówki pielęgniarskiej (SNF ABN). ABN SNF informuje, że Medicare nie będzie już pokrywać Twojego pobytu w wyspecjalizowanej placówce pielęgniarskiej. Zawsze otrzymasz to powiadomienie co najmniej 2 dni przed wygaśnięciem ochrony.
• Zawiadomienie beneficjenta o zaliczce na poczet opłaty za usługę. To powiadomienie informuje, że zostaniesz obciążony opłatą za usługę, którą otrzymałeś lub będziesz otrzymywać.
• Powiadomienie o wykluczeniu ze świadczeń Medicare. To powiadomienie informuje, że usługa nie jest objęta ubezpieczeniem Medicare.
• Powiadomienie o odmowie ubezpieczenia medycznego (zintegrowane powiadomienie o odmowie). To powiadomienie informuje, że całość lub część usługi nie będzie objęta ubezpieczeniem Medicare. Ta informacja jest używana w planach Medicare Advantage.
• Zawiadomienie o braku pokrycia (HINN) wydane przez szpital. Numer HINN informuje, że Twój pobyt w szpitalu nie będzie już objęty ubezpieczeniem Medicare.
• Powiadomienie o braku pokrycia Medicare. Dzięki temu wiesz, że Medicare nie będzie już obejmować opieki szpitalnej świadczonej przez wykwalifikowaną placówkę pielęgniarską, placówkę rehabilitacji, hospicjum lub agencję opieki domowej.
• Podsumowanie Medicare. To pokazuje wszystkie twoje ostatnie rachunki i roszczenia Medicare. Pokaże ci, ile zapłaciłeś Medicare i ile zapłaciłeś za wszelkie otrzymane usługi.
• Wstępne określenie IRMAA. Ustalenie IRMAA pozwala poznać kwotę, jaką będziesz musiał zapłacić, na podstawie Twoich dochodów lub zasobów, oprócz miesięcznej składki w ramach części B i części D.

Wszczęcie odwołania

Musisz odwołać się w ciągu 120 dni od otrzymania powiadomienia dotyczącego usługi nieobjętej gwarancją. Otrzymane powiadomienie będzie zawierało informację, jaki formularz należy wypełnić oraz adres, na który należy go wysłać.

Generalnie wypełnij:

• Formularz wniosku o ponowne ustalenie, gdy odwołujesz się od decyzji dotyczącej Medicare części A lub B
• Formularz wniosku o ustalenie modelu pokrycia, gdy odwołujesz się od decyzji podjętej w sprawie Medicare Część D.
• formularz dotyczący konkretnego planu, jeśli odwołujesz się od decyzji podjętej przez dostawcę planu Medicare Advantage

Bez względu na to, który formularz wypełnisz, musisz podać pewne informacje o swoim roszczeniu, w tym:

• Twoje imię
• Twój numer Medicare
• jaki produkt lub usługę nieobjęty gwarancją Cię interesuje
• informacje o tym, dlaczego uważasz, że usługa powinna być objęta ubezpieczeniem
• wszelkie dowody, które masz na poparcie swojego roszczenia

Możesz również wysłać list do Medicare z tymi samymi informacjami. Twój lekarz lub inni pracownicy służby zdrowia powinni być w stanie pomóc Ci uzyskać dodatkowe dowody. Może to obejmować takie rzeczy, jak:

• Wyniki testu
• diagnozy
• certyfikaty

Pamiętaj, aby we wszystkich przesyłanych informacjach podać swoje imię i nazwisko oraz numer Medicare. Powinieneś otrzymać odpowiedź w ciągu 60 dni od wysłania odwołania.

Poziomy atrakcyjności

Istnieje pięć poziomów procedury odwoławczej Medicare.

Pierwszy poziom nazywa się ponownym określeniem. Tutaj trafi Twoja pierwsza prośba o odwołanie. Ponowne ustalenie jest obsługiwane przez wykonawcę administracyjnego Medicare. Sprawdzą wszystkie przesłane przez Ciebie informacje i zdecydują, czy objąć ubezpieczeniem Twój produkt, usługę czy receptę.

Możesz zatrzymać proces na poziomie 1 lub kontynuować, jeśli nadal nie zgadzasz się z decyzją Medicare. Pozostałe poziomy to:

• Zrewidowanie. Na poziomie 2 wykwalifikowany niezależny wykonawca rozpatruje Twoje odwołanie.Będziesz musiał wypełnić wniosek o ponowne rozpatrzenie i dołączyć szczegółowy opis powodu, dla którego nie zgadzasz się z decyzją podjętą na poziomie 1. Wyniki otrzymasz w ciągu 60 dni.
• Złożenie odwołania do sędziego prawa administracyjnego (ALJ). Na poziomie 3 masz szansę przedstawić swoją sprawę sędziemu. Musisz wypełnić formularz zgłoszeniowy, w którym wyszczególnisz, dlaczego nie zgadzasz się z decyzją dotyczącą poziomu 2. Twoje odwołanie zostanie podniesione do poziomu 3 tylko wtedy, gdy osiągnie określoną kwotę w dolarach.
• Przegląd przesłuchań i odwołań Urzędu Medicare. Komisja odwoławcza zapozna się z decyzją ALJ podjętą na poziomie 3. Możesz o to poprosić, wypełniając formularz i wysyłając go do komisji. Jeśli zarząd nie rozpatrzy Twojej sprawy w ciągu 90 dni, możesz przejść na poziom 5.
• Sąd federalny (sądowy). Musisz zakwestionować ustaloną kwotę, aby Twoje odwołanie zostało rozpatrzone przez sąd federalny. To jest ostateczny poziom odwołania.

Jak złożyć skargę?

• Jeśli Twoja skarga dotyczy usługi, którą otrzymałeś od dostawcy Medicare, skontaktuj się z BFCC-QIO.
• Jeśli skarga dotyczy planu Medicare, skorzystaj z formularza skargi Medicare.
• Jeśli potrzebujesz pomocy w załatwieniu skargi, skontaktuj się z lokalnym programem pomocy w zakresie stanowego ubezpieczenia zdrowotnego (SHIP), aby uzyskać bezpłatną poradę i pomoc.

Na wynos

• Masz prawo odwoływać się od decyzji Medicare dotyczących Twojego ubezpieczenia.
• Musisz udowodnić, że przedmiot, usługa lub test nieobjęte gwarancją powinny być objęte ubezpieczeniem lub że kara jest nieprawidłowa.
• Możesz otrzymać szybkie odwołanie, jeśli Medicare przestanie pokrywać Twój pobyt w szpitalu, wyspecjalizowanej placówce pielęgniarskiej lub innej placówce szpitalnej.
• W ciągu 60 dni usłyszysz decyzję dotyczącą odwołania.