Jak „zmiana niemedyczna” jest szkodliwa w przypadku cukrzycy i nie tylko

To dziwne czasy, kiedy musimy myśleć o firmach ubezpieczeniowych i dostawcach sprzętu medycznego, tak jak o naszych lekarzach. Nie, oczywiście, że oni nie są… Ale zachowują się w ten sposób, używając taktyki silnej ręki sformułowanej w języku „preferowana marka”, aby narzucić pacjentom określone produkty i terapie pomimo najlepszych rad lekarzy.

Zwroty takie jak „równoważnik terapeutyczny” są przekomarzane, mimo że w wielu przypadkach zmiana leków i urządzeń może zagrozić naszemu zdrowiu.

To jest świat Non-Medical Switching, w którym „płatnicy” (firmy ubezpieczeniowe) decydują o tym, mimo że niekoniecznie słuchają porad lekarskich naszych pracowników służby zdrowia.

To nic nowego. Ci z nas, którzy chorują na cukrzycę, borykają się z tymi przeszkodami od lat, czasami bardziej dramatycznie w zależności od tego, jak bardzo ubezpieczyciel lub menedżer świadczeń z apteki (PBM) decyduje się na to. Ponieważ to powinno zależeć od nas i naszego lekarza, płatnicy twierdzą, że szanują to, ale po prostu wybierają najskuteczniejszą alternatywę.

Nowością jest pierwsze tego rodzaju badanie opublikowane w lutym, które pokazuje, że ta praktyka niemedycznej zmiany pacjenta może i faktycznie powoduje rozległe szkody w opiece nad pacjentami i jakości życia. Badanie Alliance for Patient Access (AfPA) wykazało, że 800 osób (27% chorych na cukrzycę) ankietowanych w ogólnokrajowym sondażu internetowym pod koniec ubiegłego roku wykazało pewne niepokojące trendy:

• 73% stwierdziło, że NMS „zakłóciło” plany, które ustalili ze swoim lekarzem
• 86% zgodziło się, że ubezpieczyciel „przejął kontrolę” nad decyzją, która „słusznie należy” do świadczeniodawcy
• Około 40% stwierdziło, że nowy lek nie był tak skuteczny jak oryginał
• 60% doświadczyło jakichś komplikacji w wyniku wymuszonej zmiany
• 40% osób, które doświadczyły zmiany niemedycznej, w rzeczywistości całkowicie przestało przyjmować leki

Więc tak, to coś więcej niż niedogodność - to obniża jakość życia, a także obniża koszty.

Badanie pokazuje również, że dwie trzecie respondentów stwierdziło również, że przymusowa zmiana miała wpływ na ich produktywność w pracy, podczas gdy 40% + stwierdziło, że nie byli w stanie opiekować się swoimi dziećmi, małżonkami lub innym członkiem rodziny w razie potrzeby z powodu zmiany.

Ogólnie rzecz biorąc, zmiana niemedyczna sprawia, że ​​ludzie czują się: sfrustrowani, zdezorientowani, bezradni i zaniepokojeni utratą dostępu do leków lub środków, których potrzebują i zdecydowali, wraz z lekarzami.

W całym kraju, a szczególnie w społeczności diabetologicznej, istnieje spore poparcie w tej kwestii, i cieszymy się, że jest ona przedmiotem działań na poziomie ustawodawstwa stanowego. Osobiście, jako ktoś, kogo przez lata tak wiele razy dotknęła zmiana niemedyczna, jest to temat, na którym bardzo mi zależy i cieszę się, że mogę go omówić szerzej.

Moje doświadczenia z wymuszonymi przełącznikami medycznymi

Doświadczyłem tego wiele razy i jest to problem, z którego mój zespół medyczny i ja zawsze jesteśmy sfrustrowani. Przychodzą mi na myśl cztery przykłady z ostatnich lat:

• Typ CGM: Raz na początku roku w nowej firmie ubezpieczeniowej próbowałem uzupełnić zamówienie na czujnik CGM firmy Dexcom, a firma powiedziała mi, że nie zaakceptuje tego CGM, ponieważ zdarzyło mi się używać pompy insulinowej Medtronic - więc ta marka „Byłoby lepiej” dla mnie. (Wynik: wymagało poważnego nalegania z przełożonym ubezpieczeniowym, aby wyjaśnić, że mój lekarz i ja wiedzieliśmy, co jest najlepsze, zwłaszcza biorąc pod uwagę, że byłem na Dexcom od lat).

• Lantus do Tresiba: Kiedy nowa insulina podstawowa Tresiba wyszła z Novo, przeanalizowałem wiele danych i wyników zgłaszanych przez pacjentów (PRO), które pokazały, że może być lepsza dla mnie niż Lantus firmy Sanofi. W szczególności, ponieważ Tresiba może trwać 42 godziny, a nie 24 godziny Lantusa, więc być może nie będę musiał dzielić mojej całkowitej dawki podstawowej na dwa razy dziennie, aby zobaczyć najlepszy efekt. Moje ubezpieczenie odrzuciło to. Ich argument: że Lantus był „terapeutycznie równoważny” z Tresiba, ponieważ obie są insulinami podstawowymi. Zanim więc zakryją Tresiba, musiałbym udowodnić, że zarówno Lantus, jak i jego konkurent Levemir nie działały dla mnie po 30 dniach używania. (Rezultat: mój lekarz i ja powtórzyliśmy, że byłem na Lantusie od miesięcy i że ten wymóg „terapii krokowej” został już spełniony - Lantus nie zadziałał, o czym świadczy moja wyższa zmienność HbA1C i glikemii, a mój ubezpieczyciel opisali Lantusa jako „terapeutyczny odpowiednik” Levemira, więc nie mogliby twierdzić, że będę musiał tracić kolejne 30 dni na próbowanie tej insuliny. „Wygraliśmy” po wystrzeleniu listu odwoławczego do ubezpieczyciela).

• Humalog to Novolog: Prawie taka sama sytuacja jak powyżej, ale tym razem zdecydowałem, że nie warto walczyć o Humalog. Nigdy wcześniej nie próbowałem preparatu Novolog i pomimo doniesień o różnicach między insulinami i alergiach, nie było żadnej gwarancji, że napotkam problemy. (Wynik: zdecydowałem się przejść na długopisy Novolog i ostatecznie nie zauważyłem żadnej różnicy. Okazało się, że przeglądając wyjaśnienia ubezpieczycieli na temat korzyści, zauważyłem, że nie ma prawie żadnej różnicy w ogólnej cenie między tymi dwiema markami - mimo że ” d płacić 40 USD różnicy w dopłacie!)

• Afrezza Inhaled Insulin: Kiedy mój lekarz i ja później zdecydowaliśmy, że wziewna insulina będzie dla mnie najlepszym nowym sposobem leczenia, znowu musieliśmy usłyszeć o terapii krokowej i, co ciekawe, pomimo mojego wcześniejszego stosowania Humalog i Novolog, moja Afrezza nadal nie była wstępnie zatwierdzone. (Rezultat: napisaliśmy list, w którym twierdziliśmy, że spełniliśmy wymagania terapii stopniowej i że lek Afrezza był konieczny z medycznego punktu widzenia, aby zapobiec mojej ciężkiej hipoglikemii i zmienności glikemii. Zajęło to dwie tury listów, ale ponownie zwyciężyliśmy. Oto mój list odwoławczy ).

Wiele osób cierpiących na cukrzycę i tak wiele innych schorzeń doświadcza tego typu krótkowzrocznego cięcia kosztów każdego dnia.

Mój endokrynolog opowiedział mi historie o innych pacjentach, którzy po prostu nie walczą i nie akceptują preferowanej marki płatnika - a kilka miesięcy później, podczas wizyty powrotnej w gabinecie, mój endo dowiaduje się, że nie używali nowego przepisanego leku.

Często zastanawiał się na głos: „Po co zawracać sobie głowę posiadaniem licencji lekarskiej, a nawet wypisywaniem recept, skoro odmawia się im i w 99% przypadków ich domaga się drugiej odpowiedzi?”

Twierdzę również, że jest to przestępstwo, ponieważ jest to równoznaczne z praktyką lekarską bez licencji. Osoby podejmujące te decyzje mogą nawet nie mieć za swoim nazwiskiem doktora medycyny. Jasne, prawdopodobnie gdzieś na papierze firmowym jest lekarz, ale często jest to pielęgniarka lub nawet mniej wyszkolony pracownik ubezpieczeniowy, który faktycznie zatwierdza lub odrzuca roszczenia ubezpieczeniowe.

Oczywiście jestem pacjentem, który zdaje sobie sprawę, że płatnicy ponoszą koszty i że nie musisz przyjmować odpowiedzi „Nie” - nawet wtedy, gdy ubezpieczyciele, osoby zarządzające świadczeniami farmaceutycznymi i dystrybutorzy zewnętrzni próbują narzucić Zmiana. Tak nie musi być. Pacjenci mają moc i mogą walczyć, czasami przy odrobinie dodatkowego wysiłku, a innym razem z bardziej rozbudowanymi apelami o pokrycie.

Wiem też, że należę do szczęśliwców, którzy mają środki, by podjąć walkę.

Mam nadzieję, że rzecznictwo i lobbing na poziomie krajowym i stanowym może poruszyć igłę, ale w międzyczasie ci z nas, po stronie pacjentów i dostawców, zajmują się tymi problemami w okopach.

Myślę, że zarówno pacjenci, jak i pracownicy służby zdrowia powinni być zaniepokojeni i zachęcam wszystkich do odwiedzenia witryn #MyMedsMyChoice i #KeepMyRx, aby dowiedzieć się więcej i podjąć działania. W tym tygodniu organizowane jest również seminarium internetowe prowadzone przez grupę AfPA i Diabetes Policy Collaborative (DPC). Odbędzie się o 15:00 czasu wschodniego we wtorek 12 marca - kliknij tutaj, aby się zarejestrować.

Podnieśmy głos i bądźmy częścią rozwiązania!