Jak uzyskać zatwierdzenie wyrobu medycznego za pośrednictwem Medicare

• Plany Medicare Część B i Medicare Advantage obejmują zatwierdzony trwały sprzęt medyczny (DME) i materiały eksploatacyjne.
• Przedmioty DME muszą być niezbędne z medycznego punktu widzenia i używane w domu.
• Medicare obejmuje wyłącznie DME od dostawców zatwierdzonych przez Medicare.
• Zasadniczo zakryty sprzęt musi nadawać się do użytku przez co najmniej 3 lata.

Miliony beneficjentów Medicare codziennie korzysta z trwałego sprzętu medycznego (DME). Obejmuje to laski, nebulizatory, mierniki poziomu cukru we krwi i inne niezbędne z medycznego punktu widzenia środki poprawiające jakość życia i utrzymujące niezależność w domu.

Według najnowszej ankiety Medicare Current Beneficiary Survey, prawie 30 procent osób korzystających z Medicare ma problemy z chodzeniem lub wchodzeniem po schodach. Sprzęt pomocniczy, taki jak laski, chodziki i wózki inwalidzkie, ma kluczowe znaczenie dla utrzymania mobilności w domu.

Chociaż DME stanowi tylko 2 procent całkowitych kosztów opieki zdrowotnej w Stanach Zjednoczonych, te materiały są ważne w zapobieganiu urazom i wsparciu zdrowia milionów osób korzystających z Medicare.

Oryginalne plany Medicare i Medicare Advantage pokrywają część kosztów sprzętu i materiałów eksploatacyjnych. Sprzęt ten musi być używany w domu do celów medycznych i do wielokrotnego użytku. Koszty bieżące różnią się w zależności od planu i tego, czy wypożyczasz, czy kupujesz sprzęt.

Przyjrzyjmy się, jakie produkty DME są objęte Medicare i jak najlepiej je zdobyć.

Co obejmuje Medicare dla wyrobów medycznych?

Medicare definiuje DME jako urządzenia, materiały lub sprzęt, które są medycznie niezbędne do bezpiecznego wykonywania codziennych czynności w domu. Medicare nie obejmuje DME podczas krótkotrwałego pobytu w wyspecjalizowanej placówce pielęgniarskiej lub szpitalu. Jednak Medicare traktuje te udogodnienia jako dom, gdy mieszkasz tam długoterminowo i pokrywa DME.

W większości przypadków zakryty sprzęt lub urządzenie musi być przeznaczone do wielokrotnego użytku i nie jest jednorazowego użytku, tak jak cewniki (które nie są przykryte).

Przedmioty DME mają pomóc w radzeniu sobie ze stanem zdrowia, wyzdrowieniu po urazie lub chorobie lub powrocie do zdrowia po operacji. Powinny również pomóc Ci w bezpiecznym wykonywaniu codziennych czynności.

Medicare płaci tylko za podstawowy poziom produktów DME dostępnych dla każdego stanu. Za każdym razem, gdy potrzebujesz nowego sprzętu, Twój lekarz musi przedstawić dokument stwierdzający jego medyczną konieczność dla twojego stanu.

Niektóre z produktów objętych usługą obejmują:

• artykuły dla diabetyków
• laski, kule i chodziki
• wózki inwalidzkie i skutery inwalidzkie
• Urządzenia do ciągłego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych (CPAP)
• krzesła komodowe
• nebulizatory i leki do nebulizacji
• tlen i powiązane zapasy
• łóżka szpitalne

Zakres DME obejmuje również ortezy, szelki, protezy i opatrunki na rany. Aby zapoznać się z pełną listą produktów objętych usługą, zapoznaj się z informacjami o pokryciu DME Medicare tutaj.

Jeśli posiadasz oryginalne ubezpieczenie Medicare, twoje dostawy DME do użytku domowego będą objęte Medicare Część B, o ile spełnione są wszystkie wymagania kwalifikacyjne.

Plany Medicare Advantage muszą również obejmować co najmniej te same produkty DME objęte oryginalnym Medicare, ale mogą obowiązywać określone ograniczenia. W niektórych przypadkach plany Medicare Advantage mogą obejmować więcej dostaw niż oryginalne Medicare, ale może być konieczne pokrycie kosztów udziału własnego, zanim plan zapłaci za DME.

Jakie są zasady kwalifikowalności?

Oryginalne zasady Medicare

Masz prawo do świadczeń z tytułu DME, jeśli jesteś zapisany do oryginalnego Medicare i spełniasz pewne inne zasady dotyczące ubezpieczenia Medicare.

Medicare Część B obejmuje DME do użytku domowego, gdy lekarz zamawia sprzęt po wizycie twarzą w twarz. Może być konieczne wypełnienie przez lekarza zaświadczenia o konieczności medycznej, aby niektóre produkty DME zostały objęte ubezpieczeniem. Ponadto wizyty osobiste muszą nastąpić w ciągu 6 miesięcy od zamówienia produktu DME.

Urządzenia nie są objęte gwarancją, chyba że zostałeś zraniony lub cierpisz na schorzenie wymagające sprzętu terapeutycznego.

Istnieją różne zasady pokrycia dla produktów takich jak urządzenia do elektromobilności - w tym zmotoryzowane wózki inwalidzkie lub skutery - a także niektóre inne produkty DME.

Medicare wymaga, abyś udał się do zatwierdzonych świadczeniodawców i dostawców urządzeń w celu uzyskania pełnego pokrycia.

Zasady Medicare Advantage

Plany Medicare Advantage (lub Część C) mają wiele takich samych wymagań kwalifikacyjnych, ale istnieją pewne różnice.

W zależności od konkretnego planu plany Medicare Advantage mogą:

• mają wyższe koszty
• obejmuje więcej produktów
• wymagają korzystania z dostawców w sieci
• korzystać z usług oddzielnych dostawców dla różnych typów sprzętu

Możesz skontaktować się z dostawcą planu, aby uzyskać listę zatwierdzonych dostawców DME w Twojej okolicy. Możesz również zapytać o pokrycie określonych pozycji, kosztów i wszelkich specjalnych wymagań.

Czy mogę wypożyczyć lub kupić mój sprzęt?

Ogólnie większość sprzętu DME jest wynajmowana. Dostawca zatwierdzony przez Medicare będzie wiedział, czy możesz kupić przedmiot. Original Medicare pokrywa 80 procent miesięcznych kosztów za 13 miesięcy wynajmu. Jeśli po tym czasie nadal będziesz potrzebować sprzętu, w zależności od rodzaju produktu, możesz zostać jego właścicielem. Twój dostawca poinformuje Cię, czy sprzęt będzie wymagał zwrotu.

Istnieje kilka wyjątków od wynajmu. Jeśli sprzęt jest wykonany specjalnie dla Ciebie, jak proteza, Medicare wymaga zakupu tego typu produktu.

W niektórych przypadkach Medicare pozwala zdecydować, czy chcesz wynająć, czy kupić sprzęt, na przykład przedmioty, które kosztują mniej niż 150 USD. Jeśli zdecydujesz się na zakup sprzętu, być może będziesz musiał zapłacić pełną kwotę i ubiegać się o zwrot kosztów w Medicare. Proces zwrotu kosztów omówimy później.

Istnieją specjalne zasady dotyczące sprzętu tlenowego. Możesz tylko wypożyczyć ten sprzęt, a umowy z dostawcami są zawierane na okres 5 lat. Medicare opłaca 80 procent czynszu za tlen i wszelkie zapasy przez 36 miesięcy. Nadal musisz co miesiąc płacić 20-procentowe współubezpieczenie.

Jeśli po 36 miesiącach nadal potrzebujesz terapii tlenowej, nie musisz już płacić za wynajem. Musisz jednak zapłacić współubezpieczenie za tlen i wszelkie prace konserwacyjne na sprzęcie.

Jak wypożyczyć sprzęt

W większości przypadków sprzęt DME jest wypożyczany, a nie kupowany, chyba że jest wykonany specjalnie dla Ciebie. Procedura kwalifikowalności jest taka sama, jak w przypadku zakupu DME. Po wizycie u lekarza w celu uzyskania zamówienia możesz zanieść receptę na DME do zatwierdzonego dostawcy, aby wypożyczyć sprzęt.

Należy pamiętać, że plany Medicare Advantage mogą mieć określone wymagania dotyczące wynajmu, takie jak korzystanie z dostawcy w sieci lub wynajem określonej marki lub producenta urządzenia. Możesz sprawdzić swój plan, aby dowiedzieć się, jakie są szczegółowe zasady dotyczące ubezpieczenia.

Jak kupować sprzęt

Medicare Część B pokryje koszty wyposażenia. Oto kroki, które musisz wykonać, aby kupić sprzęt:

• Udaj się na osobistą wizytę lekarską, podczas której lekarz wypisze zamówienie na DME.
• Złóż zamówienie u dostawcy DME zatwierdzonego przez Medicare.
• W zależności od produktu, zapytaj dostawcę, czy dostarczy go do Twojego domu.
• Dowiedz się, czy Medicare wymaga uprzedniej zgody na Twój DME.

Plany Medicare Advantage mogą mieć określone wymagania w oparciu o indywidualne plany i regiony. Niektóre plany mogą wymagać:

• kupuj określone marki lub producentów DME
• zapłacić odliczenia przed pokryciem DME
• odwiedzać dostawców w sieci w celu uzyskania materiałów eksploatacyjnych
• uzyskać uprzednią zgodę

Skontaktuj się bezpośrednio ze swoim planem Medicare Advantage, aby zapytać, co obejmuje ubezpieczenie i jakie są z tym związane koszty.

Podejmowanie decyzji o wynajmie lub zakupie

W niektórych przypadkach możesz zdecydować się na zakup lub wynajem DME. Oto kilka punktów, które pomogą Ci zdecydować, który wybór jest dla Ciebie sensowny:

• Jak długo będziesz potrzebować sprzętu?
• Jaki jest początkowy koszt zakupu w porównaniu z miesięcznymi opłatami za wynajem?
• Jakie są koszty naprawy w przypadku zakupu?
• Czy możesz łatwo sprzedać przedmiot po użyciu?

Uwzględnienie kosztów początkowych, kosztów naprawy i tego, jak długo produkt będzie użyteczny, może być pomocne w podjęciu decyzji o zakupie lub wynajmie.

Jakie są koszty?

Koszty DME zależą od kilku różnych czynników, takich jak rodzaj posiadanego planu (oryginalny Medicare vs. Medicare Advantage), czy chcesz kupić, czy wynająć, czy korzystasz z usług dostawców zatwierdzonych przez Medicare, a nawet to, gdzie mieszkasz.

Medicare wymaga zakupu wszystkich materiałów DME od dostawców, którzy akceptują cesję. Ci, którzy zgadzają się „przyjąć cesję”, podpisali umowy, że akceptują stawki ustalone przez Medicare. Dzięki temu koszty są niskie zarówno dla Ciebie, jak i dla Medicare.

Jeśli kupujesz lub wynajmujesz materiały od nieuczestniczącego dostawcy, być może będziesz musiał zapłacić wyższą kwotę, której Medicare nie zwróci. Unikaj korzystania z niezatwierdzonych dostawców, z wyjątkiem pewnych szczególnych okoliczności, takich jak sytuacja awaryjna. Zawsze sprawdź u dostawcy, czy najpierw przyjmuje zlecenie.

Część A.

Medicare Część A obejmuje pobyty w szpitalu, opiekę hospicyjną oraz ograniczoną opiekę zdrowotną w domu i wykwalifikowaną opiekę pielęgniarską. Jeśli podczas pobytu w którymkolwiek z tych obiektów wymagane są dostawy DME, Medicare oczekuje, że dostawca pokryje te koszty na podstawie świadczeń z Części A.

Część B.

Kwalifikujące się koszty DME są pokrywane w ramach części B Medicare od zatwierdzonego dostawcy, który przyjmuje cesję. Niezależnie od tego, czy wynajmujesz, czy kupujesz sprzęt, Medicare pokrywa 80% kosztów po spełnieniu Twoich kosztów franszyzy. Następnie płacisz 20 procent współubezpieczenia i miesięczne koszty składki.

W 2020 r. Odliczenie wynosi 198 USD, a miesięczna składka wynosi 144,60 USD dla większości ludzi. O ile nie masz dodatkowego ubezpieczenia, takiego jak Medigap, zapłacisz resztę lub 20 procent za jakiekolwiek objęte produkty DME.

Medicare Advantage

Plany Medicare Advantage obejmują również co najmniej takie same produkty DME, jak oryginalne Medicare. Mogą jednak występować różnice w kosztach i ograniczeniach nakładanych na dostawców. Plany te mogą oferować więcej produktów, ale opcje zakupu i wynajmu mogą się różnić w zależności od określonych zasad planu.

Zapoznaj się ze swoim planem dotyczącym Twoich potrzeb w zakresie DME i zapytaj o koszty i zakres. Jeśli mieszkasz w wielu stanach w ciągu roku, zapytaj o serwis produktów i opcje dostawy, aby uniknąć luk lub wyższych kosztów związanych z obsługą. Jeśli zmienisz plany, przed zmianą sprawdź, czy Twój sprzęt będzie objęty ubezpieczeniem, aby uniknąć dodatkowych kosztów lub luk w zasięgu.

Medigap

Medigap to dodatkowe ubezpieczenie, które można wykupić, aby pokryć koszty współubezpieczenia i współpłacenia, których nie pokrywa oryginalna Medicare. Ponieważ Medicare Część B pokrywa 80 procent pokrywanych kosztów DME, plan Medigap może być dobrym rozwiązaniem, aby pomóc w pokryciu części lub całości salda produktów DME.

Dostępnych jest 10 planów, a zakres i koszty różnią się w zależności od planu. Wybierz najlepszy plan dla siebie w oparciu o Twoje potrzeby medyczne i budżet.

Plany Medigap nie zaczynają płacić za świadczenia z tytułu współpłacenia, takie jak 20 procent należne za DME, dopóki nie spełnisz pierwotnych składek i odliczeń Medicare (Część A i Część B).

A jeśli muszę złożyć wniosek o zwrot kosztów?

Rzadko musisz samodzielnie składać reklamację dotyczącą produktu lub dostawy DME. Dostawca DME złoży roszczenia o twoje zaopatrzenie, jeśli masz oryginalne Medicare.

Wszystkie roszczenia muszą być złożone w ciągu 1 roku od wynajmu lub zakupu dla Medicare, aby je zwrócić. Więcej informacji na temat procesu składania reklamacji znajdziesz tutaj.

Sprawdź swoje oświadczenia podsumowujące Medicare, aby upewnić się, że dostawca złożył wniosek. Jeśli Twój dostawca nie złożył wniosku, możesz zadzwonić i poprosić go o złożenie wniosku. Jeśli Twój roczny limit się kończy, możesz złożyć wniosek, korzystając z formularza wniosku pacjenta o płatność medyczną.

Możesz również zadzwonić pod numer 800-MEDICARE lub odwiedzić Medicare.gov, aby uzyskać pomoc w przypadku pytań dotyczących składania wniosku lub innych pytań dotyczących produktów DME.

Na wynos

Oryginalne plany Medicare i Medicare Advantage pokrywają koszty produktów i materiałów DME objętych ubezpieczeniem, o ile spełniasz wymagania kwalifikacyjne.Plany Medicare Advantage mogą oferować więcej opcji dla produktów DME, ale koszty i zakres ubezpieczenia różnią się w zależności od planu i regionu. Plan Medigap może pomóc zrównoważyć koszty współubezpieczenia z oryginalnego Medicare.

Chociaż większość produktów DME jest wynajmowana, możesz mieć możliwość zakupu sprzętu w oparciu o konkretny produkt i ubezpieczenie.

Aby objąć DME, musi to być:

• do celów medycznych i używany w domu
• wielokrotnego użytku i trwają co najmniej 3 lata
• wynajmowane lub kupowane od dostawców zatwierdzonych przez Medicare lub dostawców planu Medicare Advantage w sieci

Możesz skontaktować się z lokalnym Programem Pomocy w zakresie Państwowego Ubezpieczenia Zdrowotnego (SHIP), aby uzyskać więcej informacji na temat tego, co jest objęte ubezpieczeniem i jak uzyskać produkt DME od dostawcy w Twojej okolicy.